Заведующей БДОУ г. Омска

«Детский сад №279»

Шкурковской О.Е.

от ...

Проживающей по адресу: ...

Конт. тел.: ...

ЗАЯВЛЕНИЕ

Уважаемая Оксана Евгеньевна!

Я, как законный представитель моей дочери ФИО YYYY года рождения, воспитанницы № группы, заявляю об отказе от всех профилактических прививок (включая, но не ограничиваясь ими: против полиомиелита, гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, кори, паротита, краснухи) и противотуберкулёзной помощи.

 

_____________________ Расшифровка подписи _____________________

Дата _________________

 

Обязательно

Заявление распечатать в 2-х экземплярах и зарегистрировать в приемной/канцелярии образовательного учреждения.

Вернуться к содержанию статьи Отказ от Манту и справка от фтизиатра

Автор: СтаниславДата: 22.11.2019
Не забудьте поделиться с друзями ссылкой на «Отказ от прививок и противотуберкулезной помощи» →

Добавить комментарий

Содержимое данного поля является приватным и не предназначено для показа.
Если вы видете это поле, то ваш браузер не настроен корректно или произошла ошибка при загрузке страницы.
Элемент предотвращения нежелательных действий.
Элемент предотвращения нежелательных действий.