Заведующей БДОУ г. Омска
«Детский сад №279»
Шкурковской О.Е.
от ...
Проживающей по адресу: ...
Конт. тел.: ...
ЗАЯВЛЕНИЕ
Уважаемая Оксана Евгеньевна!
Я, как законный представитель моей дочери ФИО YYYY года рождения, воспитанницы № группы, заявляю об отказе от всех профилактических прививок (включая, но не ограничиваясь ими: против полиомиелита, гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, кори, паротита, краснухи) и противотуберкулёзной помощи.
_____________________ Расшифровка подписи _____________________
Дата _________________
Обязательно
Заявление распечатать в 2-х экземплярах и зарегистрировать в приемной/канцелярии образовательного учреждения.
Вернуться к содержанию статьи Отказ от Манту и справка от фтизиатра