Отказ от прививок и противотуберкулезной помощи

2014, December 27
Станислав

Заведующей БДОУ г.Омска

«Детский сад №279»

Шкурковской О.Е.

от ...

Проживающей по адресу: ...

Конт. тел.: ...

ЗАЯВЛЕНИЕ

Уважаемая Оксана Евгеньевна!

Я, как законный представитель моей дочери ФИО ... года рождения, воспитанницы № группы, заявляю об отказе от всех профилактических прививок (включая, но не ограничиваясь ими: против полиомиелита, гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, кори, паротита, краснухи) и противотуберкулёзной помощи.

 

_____________________ Расшифровка подписи

Дата _____________________

 

Заявление распечатать в 2-х экземплярах и зарегистрировать в приемной/канцелярии образовательного учреждения.

Рекомендовать "Отказ от прививок и противотуберкулезной помощи"